Le traitement des addictions en question

Ce texte fait suite à la réunion de la « commission alcool » du RAVMO du 1er Avril 2005 et à la demande de Nicole Tobelem, que je remercie ici, car sans cette demande express je n'aurais pas envisagé d'écrire.

En fait, ce qui m'interroge d'une manière générale, est l'idéologie thérapeutique dans le traitement des addictions.

Cela fait déjà quelques années que j'ai découvert un principe que je trouve implacable : c'est la manière dont on se représente la problématique qui fait réponse ou traitement. Et ce qui va être représentatif de ces représentations (idéologiques) c'est ce que l'on nomme.

Déjà le vocable 'addictions' n'est pas sans porter certaines questions. Quelles sont les pathologies qui se soumettent à la « contrainte par corps » ? Est-ce uniquement les pathologies qui ont trait à un « produit toxique » ?
Ce qui est sur, c'est que le terme 'addictions' cherche à désigner ce qu'il y aurait de commun à ses diverses pathologies. Et si l'on entend par 'commun' la dépendance ou la pulsion (l'envie irrésistible) alors on peut élever le « produit toxique » au niveau de concept qui serait un produit réel ou imaginaire où la toxicité se référencerait non plus au produit mais à son usage, sa surconsommation.

Toujours est-il que si l'on regroupe sous ce vocable l'alcoolisme, la toxicomanie, la boulimie, l'anorexie, la consommation de tabac, et en extrapolant la surconsommation de médicaments,la ludomanie (pathologie du jeux), le surendettement (achats compulsifs), voir la dépendance amoureuse.... alors il vrai que l'idéologie thérapeutique de l'addictologie se divise en 2 groupes :

• 1- d'une part l'alcoolisme, la toxicomanie, la consommation de tabac, la ludomanie
• 2- d'autre part la boulimie, l'anorexie, le surendettement, la surconsommation de médicaments voir la dépendance amoureuse.

Pourquoi ?

- Dans le premier groupe, ce qui prédomine comme traitement est « l'abstinence totale et définitive » soit l'arrêt total de la consommation,
- or dans le deuxième groupe on ne peut préconiser la même visée puisqu'il va bien falloir continuer à manger, à dépenser de l'argent pour vivre, voir à aimer, il s'agira donc dans ce cas là « d'apprendre à gérer sa consommation ».

Ma question est simple : Quels sont les traitements, les modalités de guérison de ce deuxième groupe ? Si celles-ci sont concluantes, ne peut-on les appliquer au premier groupe ?

Pour étayer cette remarque (pratiquement d'ordre logique), et aller plus loin dans mes reflexions je vais restreindre un tant soit peu le champ en prenant comme exemples l'alcoolisme et la boulimie.

Il est un fait que dans le champ de l'alcoolisme et plus précisément celui de l'alcoologie, le discours prédominant, l'abstinence totale et définitive, est la seule possibilité de guérison, avec une mise en garde qui l'accompagne ; re-boire (de l'alcool) est dangereux car ça viendrait accroitre l'excès. (« pas la première goutte du premier verre... »)
Questions :

• Est-ce systématiquement vrai ?
• Est-ce un discours necessaire pour éviter la dangerosité de la rechute ?
• Comment justement dans ces conditions bien vivre une rechute ?

En fait, et je souligne là mon idée du traitement de l'alcoolisme, s'il y a une rechute qui fait revenir le sujet dans l'état dans lequel il était « avant », c'est que quelque chose a raté dans le « traitement ».

J'ajouterais une autre remarque logique : ce n'est pas la consommation d'alcool qui fait « l'alcoolique », puisque l'on retrouve des « alcooliques abstinents ».

Maintenant prenons le cas de la boulimie, apprendre à gérer sa consommation s'accompagne souvent de ratages. Nous savons que la privation renforce les pulsions, et que ce n'est pas le savoir qui fait guérison.

Quelles sont donc ces envies irrésistibles (de boire, de manger...), ne sont-elles pas des pulsions la plupart du temps inconscientes, comme une « réponse » à une certaine angoisse ? Certes, une « mauvaise réponse » mais qui arrive tout de même à apporter furtivement une satisfaction en tout cas une certaine jouissance. Quel est donc ce manque, ce trou, ce vide, quelle est donc cette jouissance ?

A mon avis, le traitement de ces pulsions inconscientes ne peut se faire que si elles sont tout d'abord un tant soit peu débroussaillées de la culpabilité (en passant le cap de la dénégation, soit de la reconnaissance), et surtout prises en considération comme « parlantes » ( voir « criantes ») de ce qui échappe au sujet, de ce qui ne peut dire autrement.

Autrement dit, l'idée du traitement se porte sur un travail des pulsions qui permet de rendre la sur-consommation caduque. Ce travail est une mise en cause des pulsions à mettre en lien avec sa propre histoire. La rechute (c'est à dire l'attrait de la répétition de la jouissance cause du trouble, et du désir) fait partie intégrante de ce cheminement, comme preuve du ratage de ce qui ne serait pas encore « résolu » (On peut faire le même constat au sujet de la séparation dans la relation amoureuse).

En tout cas je travaille avec mes patients dans ce sens.

Le psychanalyste a un devoir éthique à rester vigilant à « ce qu'il veut pour l'autre ». C'est peut-être là sa place particulière non seulement dans sa pratique professionnelle mais également son rôle dans la « Cité ».

Marie Laure Caussanel
Ivry-sur-Seine, le 7 avril 2005

 

Quelques réfléxions - Après coup,
de la réunion qui s'est tenue au RAVMO le 1er Juin 2005

Je veux juste resituer cet apropos : suite à une réunion de la commission alccol, j'ai écrit un texte, et suite à ce texte, quelques personnes ont souhaité se réunir, hors contexte de la commission, afin de parler particulièrement de ce texte ou du moins des questions qu'il a pu soulever.Il en a résulté que chacun avait à écrire sur ce qui s'était dit ou se qu'ils s'étaient dit.

Déjà, je dois faire part de ma surprise : le fait que ce texte ait provoqué une réunion. Je remercie toutes ces personnes qui même avec un point de vue différent du mien, ont choisi le dialogue et la confrontation des discours. Je suis particulièrement sensible à cet effort.

Ce qu'il en ressort pour moi, dans cet après-coup de pratiquement 4 mois, consiste en cette interrogation : « Discours unique ? Ou pluralité des discours ? »
-- je rajoute, ici, un préalable : ce qui m'a frappée quand j'ai commencé à entendre quelque chose de l'alcoolisme, donc à entendre ceux qui parlaient de l'alcool.. c'était la pluralité des discours (et là, je caricature un peu beaucoup), qui part du consommateur (« le plaisir »), au consommateur excessif (« la liberté »), son entourage proche (« l'enfer »), les médecins (« des risques »), les anciens buveurs (« plus fort que tout »), le préventeur (« danger »), l'état (« tués ») et les psychanalystes (plusieurs avis, mais ce que j'ai le plus entendu est « l'alcoolique n'existe pas »)... Oui il y a déjà, de fait, la pluralité des discours.. et je dirais même que nous avons tous une manière particulière d'en parler.--

Alors parmis cette pluralité de discours, y a-t-il un discours unique ? Ou une pluralité de discours ?
En ce qui concerne maintenant plus particulièrement l'idéologie du traitement dans l'alcoolisme, LA QUESTION est celle de l'abstinence, de l'abstinence totale et définitive. J'ai fait plusieurs remarques :

• Il me semble bien que le traitement pensé actuellement voudrait que l'abstinence ne soit pas un but mais un moyen. Un moyen pour reconstruire sa vie et non pas le but à absoluement atteindre qui va tout résoudre magiquement (ça c'est quand la consommation d'alcool est pensé comme la cause du problème et donc il suffirait de supprimer la cause pour suprimer le problème, donc d'arrêter de boire pour que tout aille bien, comme avant, les familles pensent souvent comme ça...). Nous savons tous qu'il y a toute une histoire qui amène au sevrage, et qu'après le sevrage, il y en a aussi une toute autre pour reconstruire sa vie, avec l'autre, les autres.
• Quid des personnes qui ne peuvent atteindre l'abstinence d'une manière effective (80% je crois des buveurs dépendants) ? (je pense, là, à ceux qui ont l'expérience des cures de sevrage à répétition par exemple et pour lesquels il peut y avoir un vécu commun : l'impuissance)
• Quid des jeunes qui ne peuvent pas forçément entendre qu'ils devront être abstinents toute leur vie ?
• Et enfin j'ai situé ma position professionnelle de psychanalyste. Je ne peux, rapport à ma corporation, préconiser l'abstinence totale et définitive. Déjà parce que le psychanalyste ne préconise pas.. sinon l'invitation à parler. Si quelqu'un vient me voir pour arrêter de boire, je l'entendrais et inviterais à parler sur ce qu'il a envie d'arrêter... Mon travail consistera à être particulièrement vigilante aux pulsions, irrésitibles.

J'ai bien entendu que la position des médecins n'était pas la préconisation systématique d'une abstinence totale et définitive, mais plutôt un discours ajusté selon le « degré » de « dépendance ».

J'ai trouvé dommage, que le fond de mon texte ne soit pas entendu et débattu : à savoir de ce que j'avais écrit sur les idéologies dans le traitement des addictions (élargie), celles qui s'opposent, d'une manière rapide, dans l'alcoolisme et la boulimie.
La question de ce texte est bien là : on ne peut dire au boulimique de « s'arrêter de manger » --ou à l'anorexique « de manger », ça serait ne pas s'entendre -- alors que fait-on dans ces cas là ??? la question reste ouverte...

Si je dois me donner un thème de recherche dans ce domaine (que je renomme de l'excès) et bien c'est celui- là, et ce, pour les 10 années à venir. Au moins. Et pour tirer le trait tout à fait jusqu'au fond de ma pensée... il me semble que l'humanité ferait un grand bon.. s'il avait une perception (représentation) plus juste de l'excès, dans quelque domaine que se soit du reste.

Marie Laure Caussanel
Ivry-sur-Seine, le 6 octobre 2005